طلب اسم مستخدم وكلمة مرور

  سوف يتم ارسال اسم المستخدم وكلمة المرور عبر البريد الالكتروني عند التحقق من المعلومات وارسال الخطاب

  
اسم الجهة اخرى
رقم التصريح اسم الدائرة
رقم الهاتف    

المعلومات الشخصية :-

الاسم  الاول  الثاني  الثالث  العائلة 
جوال    البريد الالكتروني     
اسم المستخدم     
كلمة المرور         
تأكيد كلمة السر           
سيتم حفظ طلبكم و سيعتبر وثيقة رسمية تحملكم المسؤولية الشرعية و القانونية لكافة ما ورد بها
ولوكالة الضمان الإجتماعي إتخاذ كافة الإجراءات النظامية في حالة عدم صحة تلك البيانات